Fraturas do Tornozelo e Pé (parte II)

Neste Post daremos continuidade as Fraturas do Pé (retropé) e das Fraturas do Tornozelo.

FRATURAS DO CALCÂNEO

O calcâneo é o maior e mais volumoso osso do pé, formando o calcanhar, ele suporta grande parte de todo o peso do corpo. Vários tendões e ligamentos prendem-se ao calcâneo, o mais importante deles, o tendão de Aquiles (ou tendão calcâneo), ainda existe a fáscia plantar, que conjuntamente transferem a força da perna para o pé e nos impulsionam para frente e para cima quando caminhamos, corremos ou pulamos.

As fraturas do calcâneo são graves e complexas. Corresponde a 2% de todas as fraturas que ocorre no corpo humano e é a mais comum dos ossos do tarso, normalmente estão relacionadas a traumas de grande impacto (quedas de altura e acidentes veiculares). As fraturas intra-articulares (principalmente a subtalar) podem levar a diminuição de movimentos de inversão e eversão. O movimento para cima e para baixo do tornozelo (dorsiflexão e plantiflexão) geralmente não é afetado pelas fraturas do calcâneo.

O diagnóstico radiológico das fraturas do calcâneo é feito através da radiografia de ambos os pés (comparativo) e da tomografia computadorizada, que revela em detalhes os fragmentos e a extensão da fratura, além de possibilitar ao médico classificar a gravidade e planejar o tratamento.

Fraturas pequenas e sem deslocamentos são menos comuns e podem ser tratadas conservadoramente. A maioria das fraturas, principalmente aquelas com deslocamento e lesão articular, necessitam de intervenção cirúrgica, com o objetivo de restaurar o tamanho e a estrutura do calcanhar.

Após a cirurgia, utiliza-se uma bota imobilizadora rígida e o apoio não é permitido por aproximadamente 2 a 3 meses. A fisioterapia e os exercícios para tentar maximizar a função do pé são iniciados após o primeiro mês de pós-operatório. Em alguns casos mais graves a artrodese (cirurgia para a fusão de uma articulação) pode estar indicada, mesmo com a diminuição de movimento, a função apresenta melhora pela regressão do quadro doloroso.

FRATURA DO TALUS

O tálus é principal osso de conexão entre o pé e a perna, está envolvido em vários planos de movimento e é responsável pela transferência das forças de pressão e tração para o pé. Ele é subdividido em 3 partes: a cabeça, o colo (pescoço) e o corpo. A maior parte de sua superfície (2/3) é coberta de cartilagem. A cabeça articula-se com o osso navicular, responsável pelo movimento do pé para esquerda e para a direita (adução e abdução); o corpo articula-se inferiormente com o calcâneo, responsável pelo movimento para dentro e para fora do pé (inversão e eversão) e, em sua porção superior, articula-se os ossos da perna (fíbula e tíbia), responsável pelo movimento para cima e para baixo (dorsiflexão e plantiflexão) do tornozelo. O colo não possui cartilagem articular, conecta a cabeça ao corpo e recebe inserções ligamentares e capsulares, além de ser um local importante para a vascularização do tálus.

As principais causas dessas lesões são traumas graves (acidentes de carro ou moto, atropelamento, queda de altura). O diagnóstico radiológico das fraturas do tálus é feito através da radiografia de ambos os tornozelos e pés (comparativo). A tomografia computadorizada pode ser solicitada, mas não deve atrasar o tratamento. Ela revela em detalhes os fragmentos e a extensão da fratura, permitindo a correta avaliação e o planejamento cirúrgico. O objetivo do tratamento cirúrgico dessas fraturas é manter o movimento da articulação, restaurando ao máximo a superfície articular e as dimensões anatômicas dos ossos para prevenir a degeneração e o desgaste articular (artrose).

As Fraturas da cabeça do Tálus são raras (menos de 10 %) e estão normalmente relacionadas com outras fraturas concomitantes do pé. Fraturas sem deslocamento podem ser tratadas com gesso, sem apoio, por aproximadamente 4 a 6 semanas; fraturas deslocadas devem ser operadas para fixar e restaurar a forma articular. As do colo do Tálus são as mais comuns (50 % de todas as fraturas do tálus) e são significantemente graves pela freqüência das complicações e longo tempo de reabilitação. Elas são divididas em quatro tipos: Tipo 1 (Fratura sem deslocamento); Tipo 2 (Fratura deslocada com desvio subtalar); Tipo 3 (Fratura deslocada com luxação do tornozelo); Tipo 4 (Fratura deslocada com desvio subtalar ou do tornozelo com luxação talo-navicular, cabeça do tálus).

Somente o tipo 1 sem deslocamento permite o tratamento sem a necessidade de cirurgia, utilizando a bota gessada por 6 semanas e mais 4 semanas de bota, sem apoio. Os demais tipos de fratura do colo do tálus necessitam de redução precoce e tratamento cirúrgico para fixar os fragmentos.

As Fraturas do corpo do Tálus representam cerca de 20% das fraturas que envolvem esse osso. Essas fraturas ocorrem por mecanismo de cisalhamento e podem acometer duas superfícies importantes articulares, o dômus talar (articulação do tornozelo) e a base do tálus (articulação subtalar). Somente as fraturas que realmente não possuem nenhum deslocamento podem ser tratadas conservadoramente, sem cirurgia. O mínimo de incongruência entre os fragmentos indica a necessidade de redução e fixação interna cirúrgica.

As fraturas do tálus são consideradas graves e facilmente lesionam articulações muito importantes para os movimentos do tornozelo e do pé. Além disso, estão quase sempre associadas com a lesão vascular local, que causa deficiência circulatória, podendo levar à necrose avascular do tálus, isto é, o infarto (morte) parcial do osso fraturado pela falta de suprimento sanguíneo. A necrose avascular do tálus (ou osteonecrose) é uma das complicações mais graves que pode ocorrer após a fratura do tálus. Em alguns casos, devido a gravidade das fraturas pode ser necessária a artrodese da articulação ou até mesmo a cirurgia para a retirada do Tálus (talectomia) antes de realizar a artrodese.

FRATURAS DO TORNOZELO

As fraturas que envolvem o tornozelo são muito freqüentes. Acidentes de trânsito, quedas de altura e lesões esportivas são algumas das causas desse tipo de fratura, sendo o mecanismo muito similar ao do entorse. O tornozelo é uma estrutura que deve ser estável e ao mesmo tempo flexível para permitir que os movimentos do pé para impulsionar o corpo e absorver os impactos contra o solo. A articulação do tornozelo é formada pelos dois ossos da perna, a tíbia e a fíbula, e por um osso do pé, o tálus. Eles são presos entre si por vários ligamentos que os unem firmemente. A tíbia articula-se com o tálus superiormente e medialmente através da articulação tibiotalar, além de formar  o maléolo medial; a fíbula articula-se com o tálus lateralmente através da articulação fíbulotalar, além de formar o maléolo lateral Por sua vez, a tíbia e fíbula se unem através da sindesmose (articulação tibiofibular), uma articulação bastante forte e estável, presa pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior.

Os movimentos do tornozelo são bastante complexos. Quando ocorre a flexão e a extensão, esses movimentos são acompanhados de rotação e deslizamento. Portanto, qualquer fratura que acometa as articulações e estruturas relacionadas é capaz de levar a uma limitação funcional permanente.

A radiografia fornece informações importantes para o tratamento, como a localização e a extensão do(s) traço(s) da fratura, o desvio dos fragmentos ósseos e as lesões ligamentares associadas, principalmente a lesão da articulação tibiofibular (sindesmose).

Basicamente, elas podem envolver apenas um dos lados do tornozelo, sendo chamadas de unimaleolares, ou acometer ambos os lados, chamadas de bimaleolares. Isto é, pode ocorrer fratura da fíbula (maléolo lateral) ou da tíbia (maléolo medial) ou de ambos os ossos. Existe também a trimaleolar, quando ocorre a fratura da porção posterior da tíbia juntamente com a fratura do maléolo lateral e medial.

Quase todas as fraturas do tornozelo são cirúrgicas, pois são fraturas articulares que devem ser realinhadas e fixadas com precisão para manter o movimento e evitar o desgaste precoce (artrose).Fraturas que podem ser tratadas sem cirurgia são fraturas pequenas, que não atingem a articulação e/ou que não possuem desvios entre os fragmentos. O tratamento conservador, sem cirurgia, é feito através da imobilização gessada ou bota rígida ortopédica, retirada do apoio com o uso de muletas e acompanhamento radiológico ortopédico até a completa consolidação óssea (em média 6 semanas). Quando indicado, o tratamento cirúrgico é realizado através da incisão de um ou de ambos os lados do tornozelo, redução dos fragmentos ósseos para a sua posição original e fixação com a utilização de parafusos e placas metálicas. Após o procedimento o apoio não é permitido por aproximadamente 45 dias. A fisioterapia e os exercícios para recuperar a função do tornozelo são iniciados precocemente.