Fraturas do Pé (parte I)

As Fraturas do Pé são bastante comuns e podem ser, desde simples fraturas de dedos até complexas fraturas com lesões ligamentares e sequelas graves se não tratadas adequadamente. Devido a grande quantidade de fraturas, neste post tentaremos conversar um pouco sobre as fraturas da região anterior do pé (antepé e mediopé). Na próxima semana daremos continuidade com as fraturas do pé e membro inferior.

FRATURA DOS DEDOS

As fraturas dos dedos mais comuns são aquelas onde há um impacto frontal direto contra alguma superfície , nesses casos, o menor dedo do pé é o mais acometido. Outro mecanismo é pela queda de algum objeto pesado sobre os dedos. Fraturas das falanges do Hálux (1º dedo – “dedão do pé”) são mais importantes funcionalmente que as fraturas dos dedos menores. A falange distal é a mais freqüentemente fraturada por queda de objetos pesados.

O hematoma subungueal (sangramento embaixo da unha) pode ocasionar bastante dor e sensação de compressão, esse tipo de sangramento pode indicar a realização de drenagem do sangue para alívio do quadro. Embora sejam bastante dolorosas, as fraturas dos dedos dos pés raramente exigem algum procedimento específico. Normalmente, a imobilização e o uso de uma sandália larga e confortável é o suficiente para que a diminua o inchaço e a fratura consolide em poucas semanas. Em luxações ou fraturas com fragmentos deslocados indica-se a redução sob anestesia local. Se houver instabilidade, fraturas expostas ou lesões graves de partes moles a cirurgia deve ser realizada. A cicatrização óssea, normalmente, está completa entre 8 -10 semanas.

FRATURAS DOS METATARSOS

Os cinco metatarsos são ossos longos e formam o prolongamento anterior do pé, articulam-se com os cinco dedos e com os ossos do tarso. São presos entre si e ao restante do pé por fortes ligamentos, que estabilizam o arco plantar e ao mesmo tempo permitem certa flexibilidade, principalmente do quarto e quinto metatarsos, para a adaptação do pé aos desníveis do solo.

O primeiro metatarso é o mais importante. Apesar de ser o menos acometido por esse tipo de lesão, a sua fratura requer tratamento cirúrgico na grande maioria das vezes. As fraturas dos metatarsos são muito comuns, principalmente por contusão direta sobre o dorso do pé (como a queda de algum objeto), por torções ou fraturas de estresse. O diagnóstico é feito através de radiografias, preferencialmente de ambos os pés para avaliação comparativa.

As Fraturas de estresse são ocasionadas pela fadiga mecânica e pela quebra do limite de resistência do osso, estão relacionadas com movimentos de repetição e de sobrecarga contínua. Acomete principalmente o segundo e terceiro metatarsos e, quase sempre, não apresentam alterações na radiografia, podendo levar 3 ou 4 semanas para que apareça algum sinal radiológico. Nesse caso, a Tomografia Computadorizada ou a Ressonância Magnética nos permite fazer o diagnóstico precocemente. O tratamento é conservador com o uso de bota imobilizadora rígida sem apoio por aproximadamente 6 semanas.

As Fraturas da Base que não atingem a articulação (extrarticulares) normalmente não sofrem grandes desvios e podem ser tratadas com bota imobilizadora ou sandália de sola rígida. Essas lesões podem demorar até 3 meses para sua completa consolidação. A fratura da base do primeiro metatarso exige maior atenção e cuidado. Caso acometa a articulação ou possua vários fragmentos, ela deve ser tratada cirurgicamente. Fraturas da base do quinto metatarso são muito comuns e ocorrem com maior frequência, pois estão relacionadas ao mesmo mecanismo do entorse do tornozelo (inversão abrupta). Elas são de dois tipo: fraturas por avulsão e fraturas diafisárias proximais, também chamadas de Fraturas de Jones. As fraturas por avulsão acontecem quando ocorre uma contratura rápida do tendão fibular curto durante um entorse do tornozelo. A maioria dessas fraturas podem ser tratadas com o uso de bota rígida imobilizadora por 4 a 6 semanas. As fraturas diafisárias proximais, também chamadas de fratura de Jones, acontecem pelo movimento forçado para dentro do pé (adução), essas fraturas demoram para cicatrizar e o tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida imobilizadora sem apoio por 6 a 10 semanas. (vide texto específico em http://marciocavalcanti.med.br/dicas-de-saude/fraturas-do-5o-metatarso-a-lesao-de-neymar-junior/).

As fraturas do terço médio dos metatarsos podem passar despercebidas por estarem, normalmente, associadas a traumas graves (que envolvem múltiplas fraturas e lesões de órgãos internos). O tratamento conservador com bota imobilizadora rígida está indicado quando não existe desvios ou encurtamento excessivo. O apoio deve ser precoce, de acordo com a tolerância da dor pelo paciente. Fraturas expostas ou com desvios, principalmente na direção dorsal ou plantar, devem ser reduzidas e fixadas cirurgicamente. O terço distal dos metatarsos (porção mais frontal) é o segmento mais fino e mais flexível desses ossos e se articula com os dedos. A maioria das fraturas que envolvem o colo ou a cabeça dos metatarsos são múltiplas e apresentam desvios, podendo também causar dor e calosidades plantares se não forem reduzidas corretamente. Deslocamentos pequenos podem ser reduzidos por manipulação e fixados com pinos percutâneos. Desvios maiores exigem a cirurgia aberta para que seja feito o alinhamento e a fixação dos segmentos. Fraturas sem deslocamento são tratadas com sandália ou bota ortopédica de solado rígido e o apoio pode ser liberado precocemente, de acordo com a tolerância da dor pelo paciente.

A – Fratura multifragmentar da base do 1º metatarso; B – Fratura deslocada do colo; C – Fratura oblíqua; D – Fratura transversa; E – Fratura da base do 5º metatarso (Jones); F – Fratura avulsão do 5º metatarso.

FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC

A fratura-luxação que ocorre na articulação que delimita o mediopé do antepé (chamada articulação de Lisfranc) e envolve o 1º ligamento tarsometatarsal (também descrito pelo famoso médico francês e chamado de ligamento de Lisfranc) que estabiliza a articulação entre o cuneiforme medial e 2º metatarso, também recebe o nome de Fratura de Lisfranc.

Ocorre por traumas de alta energia e cisalhamento, que leva a uma fratura complexa com deslocamento articular grave do antepé. Atualmente é ocasionada por traumas em acidentes de trânsito, quedas de altura e em esportes de contato. Representam 0,2 % de todas as fraturas e homens com idade média de 30 anos são os mais suscetíveis a esse tipo de trauma.

A avaliação radiológica bilateral e comparativa é muito importante para o diagnóstico e caracterização das lesões. Tomografias Computadorizadas e Ressonâncias Magnéticas podem auxiliar no diagnóstico e na programação cirúrgica.

As fraturas e luxações da Lisfranc, na maioria das vezes, são lesões graves e apresentam-se com importante inchaço no meio do pé, hematoma plantar e deformidade articular dorsal. A chance de ocorrer síndrome compartimental (lesão afetando a circulação sanguínea) é alta, devendo ser diagnosticada e tratada com urgência. O objetivo do tratamento é evitar a dor crônica e restaurar a estabilidade e a forma anatômica do pé acometido. A indicação de tratamento cirúrgico com redução dos fragmentos e fixação articular está preconizada para que se alcance bons resultados.  Após o tratamento cirúrgico o pé é imobilizado e retirado do apoio por aproximadamente 8 semanas. O prognóstico após o tratamento da fratura-luxação de Lisfranc é incerto. Complicações são comuns e podem gerar limitação no futuro.

FRATURAS DO MEDIOPÉ

O mediopé é formado por cinco ossos: o navicular, o cubóide e três cuneiformes (medial, intermédio e lateral). As três divisões (retropé, mediopé e antepé) são delimitadas por dois conjuntos articulares específicos: a articulação de Chopart e a articulação de Lisfranc. (Obs.: Os nomes são epônimos, dados em homenagem aos médicos franceses François Chopart e Jacques Lisfranc).

A articulação de Chopart subdivide o pé em retropé e mediopé. É formada pelas articulações entre o tálus e o navicular e entre o calcâneo e o cubóide. A articulação de Lisfranc subdivide o pé em mediopé e antepé. É formada pelas articulações entre os três cuneiformes e os três primeiros metatarsos (1º, 2º e 3º) e entre o cubóide e os dois metatarsos laterais (4º e 5º).O osso navicular é um osso que se articula com a cabeça do tálus e com os três cuneiformes. Ele está localizado na porção mais alta do arco plantar, a curvatura medial da planta do pé. Vários ligamentos envolvem o navicular, alguns são essenciais para a caminhada. O navicular apresenta uma grande área coberta de cartilagem, o que acarreta em uma circulação frágil.

São basicamente quatro tipos de fratura: 1. Fratura por avulsão cortical (retirada do fragmento por cirurgia); 2. Fratura da tuberosidade medial (cirurgia indicada se houver um deslocamento grande); 3. Fratura do corpo do navicular (sem deslocamentos tratadas com gesso por 8-10 semanas, com deslocamento redução e fixação com fios ou placas e parafusos); 4. Fratura de estresse do navicular (tratadas conservadoramente normalmente).O cubóide localiza-se na porção lateral do pé entre o calcâneo as bases do terceiro, quarto e quinto metatarsos. Na sua porção plantar possui um sulco por onde passa o tendão fibular longo.

As fraturas por compressão ocorrem quando o cubóide é esmagado entre o calcâneo e os metatarsos. Esse tipo de fratura é chamado de fratura em quebra-nozes (Nutcracker Fracture). Na maioria das vezes são fraturas graves, com fragmentação e perda do comprimento do osso. As fraturas por avulsão são as mais comuns. Fraturas por avulsão ou sem deslocamento são tratadas conservadoramente, fraturas cominutas ou com desvios possuem indicação de cirurgia.

Existem três ossos cuneiformes (o medial, o intermédio e o latera). Eles estão localizados entre o navicular e os três primeiros metatarsos, sendo que o cuneiforme lateral também se articula com o cubóide e o quarto metatarso.O movimento entre eles é mínimo, pois estão presos firmemente por ligamentos complexos e muito fortes. Portanto, as fraturas isoladas desses ossos são muito raras, causadas por trauma direto e quase sempre sem deslocamentos. O diagnóstico é feito através de radiografia. A tomografia pode ser solicitada para avaliação de lesões complexas concomitantes. O tratamento das fraturas sem deslocamentos é realizado com imobilização por aproximadamente 4 a 6 semanas, permitindo o apoio progressivamente de acordo com a tolerância do paciente. Fraturas deslocadas são tratadas com cirurgia para redução e fixação.