Síndromes Compressivas do Cotovelo

SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL

A Síndrome do Túnel Cubital ou Ulnar é uma doença que se caracteriza pela compressão do nervo Ulnar (também chamado de Cubital) ou nervo ulnar a nível do cotovelo, originando uma neuropatia ulnar ou cubital. O nervo cubital ou ulnar pode ser comprimido a vários níveis ao longo do membro superior, sendo o cotovelo a localização mais frequente. A neuropatia resultante, conhecida como síndrome do túnel cubital, é a segunda neuropatia mais frequente do membro superior, e na maioria dos casos ocorre apenas em um dos lados.

O nervo cubital ou ulnar atravessa a região do cotovelo, percorrendo um trajeto através da fossa cubital (constituída por um túnel osteo-ligamentar denominado túnel ou canal cubital). após emergir deste túnel, o nervo cubital inerva vários músculos (músculo flexor profundo do 4º e 5º dedos e músculos intrínsecos da mão), além da inervação sensitiva da região interna do antebraço e da mão.

Cerca de 10-30% dos casos não é possível identificar uma causa (casos idiopáticos); as demais causas passam por compressão direta (posição do braço, espessamento de estruturas à volta, presença de um músculo “extra”, etc), estiramento do nervo, subluxação com a mobilização do cotovelo, sequelas de trauma artrose do cotovelo, alterações metabólicas (ex: diabetes).

Na fase inicial a neuropatia cubital é essencialmente sensitiva (compressão leve e sintomas como adormecimento ou parestesias na região interna da mão). Com a evolução da compressão do nervo cubital, atingem das fibras motoras do nervo, originando atrofia dos músculos inervados pelo nervo cubital abaixo do cotovelo, com fraqueza da mão. Em casos graves ou de evolução arrastada, pode existir atrofia marcada dos pequenos músculos da mão e músculos da região cubital do antebraço.

O diagnóstico passa pelo exame clínico, onde encontramos parestesia-formigamento desde a região interna do cotovelo até a mão, fraqueza-atrofia da musculatura da mão e a mão em garra do 4º e 5º dedos (por hiperextensão das articulações metacarpofalângicas e flexão das interfalângicas). Existem ainda testes clínicos, direcionados para a avaliação da função sensitiva ou motora, que ajudam no diagnóstico. O exame que deve ser feito para esta e todas as Síndromes Compressivas é a Eletromiografia (estudos de condução nervosa) que ajudam a confirmar o diagnóstico e localizar o nível de compressão.

O tratamento conservador é realizado inicialmente, nos casos iniciais e de compressões temporárias do nervo cubital. Tratamento com o uso de anti-inflamatórios não esteroides e a modificação da atividade-postura. O uso de uma tala noturna que mantém o cotovelo em extensão pode ser uma opção em alguns casos. Fisioterapia também pode ser útil e deve incluir exercícios de alongamento muscular e deslizamento nervoso. Nos casos mais graves e que não respondem ao tratamento conservador a descompressão cirúrgica do nervo cubital está indicada.

SÍNDROME DO PRONADOR

O músculo Pronador Redondo fica localizado na região proximal do antebraço, formado por duas cabeças: umeral e ulnar. É responsável pela pronação (virar a palma da mão para baixo) juntamente com a ação do músculo pronador quadrado.  A Síndrome do Pronador é a compressão do nervo mediano no antebraço em sua passagem pela região do cotovelo entre as duas porções do músculo pronador redondo.

O diagnóstico é realizado, como em várias patologias compressivas, por meio da história clínica e dos sintomas apresentados pelo paciente. O principal exame é a Eletroneuromiografia, que em conjunto com exames de Radiografia e Ressonância Magnética auxiliam nesse diagnóstico.

As principais causas da compressão são a supinação e pronação repetitivas, movimentos repetitivos com antebraço em pronação, o ligamento de Struthers (banda fibrosa que se estende de uma espícula óssea localizada na face ântero-medial do terço inferior do úmero, chamada de processo supra-condilar, e se insere no epicôndilo medial do úmero) e o espessamento da aponeurose bicipital (lacerto fibroso).

O nervo mediano (acometido nesta compressão) é responsável pela sensibilidade e pelo aspecto motor. A área inervada por este nervo inclui o antebraço, parte da palma da mão e parte do dedo polegar, todo o dedo indicador e médio e metade do anelar, assim os sintomas envolvem estes aspectos. Então os sintomas passam por formigamento no antebraço, palma da mão e dedos; dor na lateral interna do antebraço; dificuldade em movimentar os dedos com rigidez; e restrição do movimento de pinça entre o polegar e o indicador.

O tratamento inicialmente é conservador com acupuntura, alongamento, fisioterapia, massagens e medicação. A fisioterapia contribui com o alívio da dor, auxilia no fortalecimento e alongamento do músculo, ajuda a movimentar o pronador redondo de forma adequada, bem como auxilia na reabilitação e recuperação dos movimentos dos dedos. Os casos em que o tratamento conservador não solucionar a descompressão ou que apresentar sintomas muito intensos, recomenda-se a cirurgia, que consiste na liberação do nervo mediano.

SÍNDROME DO SUPINADOR

O nervo radial se curva ao redor da parte posterior do úmero, no sulco do nervo radial, quando penetra no septo intermuscular lateral próximo ao epicôndilo lateral (radial) do úmero, o nervo segue distalmente entre os músculos braquiorradial e braquial, onde se divide em um ramo profundo e superficial (ramo motor e ramo sensitivo). Esse ramo profundo passa entre a porção superficial e profunda do músculo supinador (canal do supinador) e continua até o punho. A compressão do ramo profundo do nervo radial (ramo motor) na entrada do canal supinador, parte proximal do antebraço (região do cotovelo) sob um espesso arco fibroso conhecido como Arcada de Fhrose é conhecida como Síndrome do Supinador.

Os sintomas são dor na parte proximal do antebraço (região do cotovelo na porção extensora), com irradiação distal no antebraço e proximalmente no cotovelo-braço, que pioram com o movimento, diminuição da força e pode ocorrer paralisia de alguns músculos inervados pelo ramo motor do nervo radial.

O disgnóstico é feito com exame físico e história do paciente; a Eletroneuromiografia auxilia no diagnóstico; Radiografia Ultrassonografia e Ressonância Magnética auxiliam no diagnóstico diferencial. Muitas vezes essa síndrome é confundida com epicondilite lateral ou cotovelo de tenista.

O tratamento na maioria das vezes é conservador, com o uso de medicamentos e fisioterapia inicialmente, exercícios de alongamento auxiliam na continuidade e previnem reincidivas. O tratamento cirúrgico é de exceção, com a liberação do nervo e das estruturas que promovem compressão.